1539 Budapest 114, Pf. 676
Telefon: (1) 436-4800
Telefax: (1) 436-4843
E-mail:transportsecurity@haea.gov.hu	
Megfelelőségi nyilatkozat
Declaration of Conformity

az atomenergia alkalmazása körében a fizikai védelemről és a kapcsolódó engedélyezési, jelentési és ellenőrzési rendszerről szóló 190/2011. (IX. 19.) Korm. rendelet (a továbbiakban FVr.) 35. § (7) bekezdés szerinti legalább D-szintű fizikai védelmet igénylő radioaktív anyag, nukleáris anyag vagy radioaktív hulladék szállításához/fuvarozásához

in accordance with the subsection (7) Section 35 of Government Decree 190/2011 (IX. 19.) Korm. on physical protection requirements for various application of atomic energy and the corresponding system of licensing, reporting and inspection, in case of at least D level physical protection required transport/carriage (hereinafter refer as FVr.)

(1)* Szállítást/fuvarozást végző természetes személy, jogi személy vagy jogi személyiség nélküli szervezet neve / Name of the company:  		

(2)* Címe /Address 
	
	Irányítószáma/ZIP Code:
	Település/Town:
	Cím/Address:
	Ország/Country:

(3)* Telefonszám/Telephone number:
(4) Fax/FAX:
(5)* Email/E-mail:
Kijelentem, hogy amit szállítok/fuvarozok/I declare, that the transported/carried material: 
•	legfeljebb 4. vagy 5. kategóriájú radioaktív sugárforrás/ not higher than Category 4 or 5 radioactive source; 
•	nem kategorizált nukleáris anyag (nem tartozik az I, II, III. kategóriába)/ 
non-categorized nuclear material (does not belong to Category I, II. or III.);
•	legfeljebb 4. kategóriájú radioaktív hulladék/ not higher than Category 4 radioactive waste;

ezáltal az FVr. 7. §-ban foglaltaknak megfelelően legalább D-szintű szállítási fizikai védelem biztosított a szállítás/fuvarozás során/ hereby in accordance with the provisions of Section 7 of FVr., at least D level of physical protection is ensured during the transport/carriage.

(6)* Szállítás módozata (a megfelelő elé kérünk egy X-et tenni)/ Mode of transport (select the suitable one):

 közúti/road
 vasúti/railway
 belvízi/inland water
 légi/air

(7)* Szállító/Fuvarozó járműre vonatkozó adatok (közúti módozat esetén a gépjármű rendszáma és típusa, valamint ha van, akkor a vontatmány azonosító jele és típusa)/ Data of the vehicle(s) used in transport/carriage (in case of road mode the license plate number of the vehicle(s):

	Típus/Type	Azonosító/Identification mark 	(Ha van) vontatmány típusa/ (If applicable) Type of the trailer	(Ha van) vontatmány azonosító jele/
(If applicable) Identification mark of the trailer	
1.					
2.					
3.					
A sorok szükség esetén bővíthetők!/ The rows could be expanded if necessary!

Kijelentem, hogy Magyarország területén az FVr. vonatkozó előírásainak megfelelően a D-szintű fizikai védelmet igénylő radioaktív anyag, nukleáris anyag vagy radioaktív hulladék szállítása/fuvarozása esetén az FVr.-ben előírt követelmények biztosítottak.
I declare that, in accordance with the related provisions of FVr., in the territory of Hungary the requirements of D level of physical protection are ensured during the transport/carriage.
Dátum/Date:															Név (nyomtatott betűvel) /Name (with printed letters)
									Aláírás/Signature